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肘の外側が痛い場合の原因の評価!部位同定から運動学的評価まで!

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肘外側の痛みの原因として、肘外側に加わる伸張・圧縮ストレス(+剪断ストレス)が挙げられます。これらのストレスにより痛みが生じている場合、前腕伸筋群・関節包、腕橈関節・滑膜ヒダが痛みを引き起こしている部位として考えられます。今回、肘の外側が痛い場合の原因の評価(部位同定、運動学的評価)について、文献を参考にまとめていきたいと思います。 

 目次

肘の外側が痛い場合の原因の評価!部位同定から運動学的評価まで!

肘外側の痛みと伸張・圧縮ストレス(+剪断ストレス)

肘関節外側には、内反の際に伸張ストレス、外反の際に圧縮ストレスが加わることが考えられます。
伸張・圧縮ストレスでは前腕の回内・回外により剪断ストレスが加わります。
肘関節外側には手関節伸筋腱がついており、手関節背屈により伸筋腱付着部に伸張ストレスが加わることがあります。
伸張ストレスでは前腕伸筋群や関節包(肘関節外側にある)が原因となっていることが考えられ、圧縮ストレスでは腕橈関節や滑膜ヒダに問題があると考えられます。

前腕伸筋群、関節包に痛みが発生するメカニズム

前腕伸筋群は肘関節伸展、前腕回外、手関節背屈に作用します。
長橈側手根伸筋や短橈側手根伸筋は、手関節背屈作用の主動作筋です。
テニスのバックハンドストロークでは手関節は掌背屈中間位で固定しますが、それが不十分だと手関節掌屈し、 遠心性収縮を強いられるとされています。
前腕伸筋群に対する遠心性収縮の繰り返しは、付着部の変性を引き起こすリスクがあります。
短橈側手根伸筋、総指伸筋、尺側手根伸筋は共同腱があります。その中で短橈側手根伸筋は最も深層で上方まで腱線維があり、純粋な腱性部のみで構成されています。
短橈側手根伸筋で生じる大きな張力が、付着部面積の小さな細い腱に伝わり、強い牽引ストレスが生じ、疼痛が起こると考えられます。

短橈側手根伸筋の起始腱の深層に位置する関節包の前方部分が3.3 mm程度と薄く脆弱であるのに対して,後方部分は回外筋腱膜と合 流して,10.7mm程度と分厚くなると報告している.この関節包前方部分の脆弱性が, 外側上顆炎の発生要因の1つと考えられる.

運動機能障害の「なぜ?」がわかる評価戦略

前腕伸筋群の触診法

①総指伸筋
示指・小指には固有伸筋がありますが、中指と薬指には固有伸筋はありません。
示指・小指屈曲位に保持すると、示指伸筋・小指伸筋の活動を抑制して状態で総指伸筋の筋腹を触知できます。
示指・小指のMP・PIP・DIP関節を屈曲位に保持しながら、中指・薬指のPIP・DIP関節伸展運動を行わせます。
この方法で手関節レベルで伸筋腱の滑走を触知し、近位へ進めていきます。
短橈側手根伸筋の尺側で総指伸筋が触知できます。

②短橈側手根伸筋
停止部が第3中手骨底背側にあり、手関節背屈運動で第3 中手骨底背側に抵抗を加えながら収縮を触知します。
*総指伸筋の活動を抑制するため、PIP ・DIP関節屈曲位に保持します。

前腕伸筋群のテスト:Thomsen test

①肘関節伸展、手指屈曲位を開始肢位とします。
②手関節背屈してもらい、セラピストは掌屈方向に手関節遠位で抵抗をかけます。
解釈:肘外側に疼痛が再現されると陽性となります。
*短橈側手根伸筋、総指伸筋の筋収縮で付着部に伸張ストレスが加わり、疼痛が生じます。
*短橈側手根伸筋か総指伸筋のどの筋に問題があるかはこの検査だけではわかりません。

前腕伸筋群のテスト:chair test

①肘関節伸展位、前腕回内位で椅子を把持します。
②椅子を持ち上げてもらいます。
解釈:肘外側に疼痛が再現されると陽性となります。
*短橈側手根伸筋の収縮で、付着部に伸張ストレス加わり、疼痛が生じます。
*Thomsen testと比較すると、手指屈曲しながらの手関節背屈が必要で、総指伸筋の収縮が抑制されるため、短橈側手根伸筋の収縮が優位になると考えられます。
*おもりなどを使用し、重量の違いにより疼痛の程度異の変化を確認します。

前腕伸筋群のテスト:middle finger extension test

①肘関節伸展、前腕回内、手関節掌背屈中間位で手指伸展位を開始肢位とします。
②検査肢位を保持するように指示し、中指の先端から中指が屈曲するように抵抗をかけます。
解釈:肘外側に疼痛が再現されると陽性となります。
*総指伸筋の筋収縮付着部には伸張ストレスが加わり、疼痛が現生じます。
*総指伸筋を主にみる検査です。 

前腕伸筋群、関節包に痛みが発生する運動学的要因

①前腕伸筋群の伸張性低下
前腕伸筋群の伸張性低下により、外側上顆付着部への伸張ストレスが大きくなります。
前腕伸筋群の筋緊張充進や短縮は外側上顆炎を引き起こす要因となります。

②前腕伸筋群の筋力低下
前腕伸筋群の筋力低下では、同じ動作を行う際に、さらに強い筋張力が必要となります。 外側上顆には強い伸張ストレスが加わり、 外側上顆炎を引き起こします。

③前腕回内可動域制限
前腕回内の可動域制限があるなかでの手関節背屈運動では、より強く背屈・尺屈運動が生じ、前腕伸筋群の緊張が高まり、 外側上顆炎を引き起こすします。

④上橈尺関節の不安定性
上橈尺関節の不安定性では、前腕の回内外運動を行う際に過度な橈骨の運動が生じ、前腕伸筋群の圧迫や腕橈骨滑液包を刺激することがあります。

腕橈関節・滑膜ヒダに痛みが発生するメカニズム

腕橈関節は、上腕骨小頭と橈骨頭窩からなります。
上腕骨小頭は上腕骨長軸に対し45°前方に傾斜しており、肘屈曲位で安定性が高く、伸展位で安定性が低下します。
この安定性を向上のために滑膜ヒダがあります。

Tsuji らは,橈骨輪状靭帯と関節包は境界が不明瞭で,滑膜ヒダは橈骨輪状靭帯近位部の関節包の隆起であることを示している.

運動機能障害の「なぜ?」がわかる評価戦略 P90

滑膜ヒダは厚み約3mm、幅約4mmの半月様で、腕橈関節の後外側に位置します。
後天的に腕橈関節への刺激によりヒダの肥厚が生じると考えられます。
障害部位の大くは短橈側手根伸筋の付着部ですが、 橈骨輪状靭帯断裂や狭窄、滑膜ヒダ炎症や関節包内へのはまりこみもあるとされています。

滑膜ヒダは関節内において炎症性変化や線維性変化が生じることが知られており,滑膜ヒダと腕橈関節の軟骨損傷の関連性も指摘されている.

新井らは,腕橈関節後方の滑膜ヒダ切除が十分でないために症状が残存し,再手術で滑膜ヒダを追加切除することによって症状が消失した症例を報告している.
つまり,滑膜ヒダは,腕桃関節の安定性を高める構造物なのか,腕桃関節へ の刺激による副産物なのかは明らかではないが,肘外側部痛の関節内病変として知られている.

運動機能障害の「なぜ?」がわかる評価戦略 P91

離断性骨軟骨炎では、上腕骨小頭の関節軟骨の一部分が軟骨下骨とともに剥がれ、関節内の遊離体なることがあります(病変は上腕骨小頭頂点のわずかに外側)。
肘外反負荷に対する内側支持機構(前腕屈筋群、内側側副靭帯)がありますが、機能不全により外反制動ができなくなります。
過度な外反で腕橈関節に強い圧縮ストレスが加わり、軟骨損傷が発生します。

腕桃関節・滑膜ヒダの触診法

上腕骨外側上顆を触知し、 その1横指遠位で橈骨頭の丸みとともに腕橈関節を触知します。
上腕骨小頭は上腕骨長軸に対し45°前方傾斜しており、肘伸展位にて前方から触れます。
また 90°以上屈曲させ、橈骨頭の後外側で触診します。

腕橈関節・滑膜ヒダの疼痛誘発テスト:fringe impingement test

①肘関節屈曲、前腕回内位を開始肢位とします。
②前腕回内位で肘関節伸展運動を強制します。
解釈:腕橈関節に疼痛が再現されると陽性となります。
*肘屈曲位では後外側の滑膜ヒダは関節内にはまりこみませんが、肘伸展位では滑膜ヒダがはさみこむため、前腕回内位だと腕橈関節後方部分に接触圧が集中するとされています。

腕橈関節・滑膜ヒダに疼痛が発生する運動学的要因

上記テストで陽性の場合、滑膜ヒダ炎症を含めた関節内病変が考えられます。
運動学的要因として、2つ挙げられます。

①上橈尺関節の不安定性
橈骨輪状靭帯損傷での上橈尺関節の不安定性が、滑膜ヒダに対する機械的刺激を大きくし、疼痛を生じる可能性があります。

②肘関節内反の不安定性
肘関節の外側側副靭帯は橈骨輪状靭帯に付着します。
外側側副靭帯損傷で、橈骨輪状靭帯の不安定性が出現すると、滑膜ヒダも不安定になりはまりこむ可能性があります。

運動学的評価:前腕伸筋群の伸張性低下

前腕伸筋群短縮の場合より、前腕伸筋群の過緊張陥が多く、肘関節伸展位での手関節掌屈、手指屈曲での筋ストレッチで伸張感・圧痛の評価が重要になります。
定量的な評価ではROM測定法が行われます。

運動学的評価:前腕伸筋群の筋力低下

前腕伸筋群の筋力評価ではMMT(徒手筋力検査法)のみでは不十分です。
重症例では疼痛によりに筋力を発揮できないことが多いからです。
前腕周径、超音波、MRIなどの画像診断も必要です。
 
前腕伸筋群に対するトリガー組織判別テスト:
前腕伸筋群の伸張性低下や筋力低下は混在していることもあり、 下記テストを用いて筋力や疼痛の変化を確認します。
短橈側手根伸筋、肘外側の痛みや手関節背屈筋力低下を対象とします。

①座位または背臥位にて肘関節伸展位、前腕回内位とします。
②前腕近位部で短橈側手根伸筋と長橈側手根伸筋の間に指を入れ、他方の手で手関節遠位部に抵抗を加え背屈、橈屈運動を痛みが我慢できる範囲で行い、収縮の際の筋腹の外側への移動を誘導します。
解釈: 短椀側手根伸筋のリラクセーションで圧痛が改善、筋力増強がみられると筋力低下の原因は疼痛だと考えることができます。
*収縮時の疼痛で筋力低下していることも考えられ、その場合は疼痛を軽減させるためのリラクセーションにより筋力が増強します。
*筋力低下があり、疼痛が出現している場合はリラクセーション行っても筋力増強はみられません。
*関節内病変かの判断には画像診断を基本にします。

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運動学的評価:上橈尺関節不安定性

上橈尺関節は,橈骨頭の関節環状面と尺骨の橈骨切痕で構成され,橈骨頭は前後径が左右径よりも長い楕円状をしている.そのため,前腕回内位では橈骨頭は2mm程外側へ移動し,橈骨頭窩は外下方に傾斜する.
この運動を制御しているのが橈骨輪状靭帯と方形靭帯である. 橈骨輪状靭帯は関節環状面を覆い,関節包と連続性があり,表層は線維層,深層が滑膜層の2層構造である. 方形靭帯は,桃骨切痕の遠位部から橈骨頚をつなぐ薄い線維状の靭帯で,安定性への寄与は明らかではない. 橈骨輪状靭帯の損傷があると,前腕回内外運動時の橈骨頭の運動を制御することが困難になる.

運動機能障害の「なぜ?」がわかる評価戦略 P94

検査は以下のように行います。
①前腕回外位で一方の手で肘関節内側部を把持し、もう一方で橈骨頭を把持します。
②セラピストの母指を上橈尺関節に置き、対象者に軽く前腕回内してもらいます。その際母指で橈骨頭を後外側方向に圧迫するように力を加えます。
解釈:橈骨頭が尺骨から離開する感触を左右で比較します。

運動学的評価:前腕回内可動域の制限

前腕回内可動域は上・下橈尺関節の運動により起こります。
前腕回内外運動のROM測定では、移動軸が手掌面であり、 橈骨手根関節の運動も反映しています。
このことは、上・下橈尺関節のを可動域を過大に評価する可能性があります。
そこで検査方法として、前腕遠位背側面における尺骨頭の近位部を移動軸にして計測を行います。

その結果は, 従来法とともに高い再現性を認め, 回内可動域が77.7±4.7°,回外可動域が86.2±3.8となり,Castingらが報告している正常値に近い値となった.

運動機能障害の「なぜ?」がわかる評価戦略 P95

前腕回内外運動の制限因子は上橈尺関節、前腕骨間膜、下橈尺関節が考えられます。
上橈尺関節では上橈尺関節の回内外運動では橈骨に軸回旋運動が生じます。
橈骨の形状は前後径が長く、回内に伴い2mm程度外側に移動します。
この移動は橈骨輪状靭帯が制御しますが、その伸張性低下では橈骨の外側移動が制限されます。

運動学的評価:肘関節内反の不安定性

内反ストレステストで評価します。
肘内反には外側側副靭帯が主な支持機構になり、上腕骨外側上顆から橈骨輪状靭帯に向かい下行します。
線維東は橈骨輪状靭帯の前方と後方に広がり尺骨近位外側部に停止します。
肘関節を他動的に伸展しながら、橈骨と尺骨を同時に回外させると,橈骨と尺骨が上腕骨に対して後外側 へ亜脱臼しますが、この現象を後外側回旋不安定症(PLRI)と呼びます。
その際の検査には、O'Driscollの疼痛誘発テストがあります。
①背臥位にて前腕遠位から肘関節に軸圧を加え、屈曲回内から内反を加えながら肘関節伸展・回外を行います。

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引用・参考文献