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肩外側の痛みの部位同定法:腋窩神経の疼痛再現検査

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肩外側の痛みの原因として、肩外側に加わる圧縮ストレスが挙げられます。圧縮ストレスにより痛みが生じている場合、腋窩神経が痛みを引き起こしている部位として考えられます。今回、肩外側の痛みの部位同定法として、腋窩神経の疼痛誘発テストについて、文献を参考にまとめていきたいと思います。 

 目次

 肩外側の痛みの部位同定法:腋窩神経の疼痛再現検査

肩関節後外側面では、上腕骨外科頚に沿い腋窩神経が走行しています。
腋窩神経は外側腋窩隙を通り上腕骨の後面に出ていきます。
上腕骨頭が関節窩に対し挙上・水平内転運動を行う際、肩関節後面の四辺形間隙(QLS)に対する圧縮ストレスが大きくなります。

腋窩神経に痛みが発生するメカニズム

QLS は肩関節後方部に位置し、上腕骨外科頚の内側、上腕三頭筋長頭の外側縁、小円筋の下縁、大円筋の上縁からなります。 このスペースを後上腕回旋動脈、腋窩神経が通ります。
肩関節水平内転運動を行うとこのスペースは小さくなり、腋窩神経への圧縮ストレスが大きくなります。
腋窩神経の感覚終枝は上外側上腕皮神経として三角筋を覆う皮膚に分布しており、QLS が狭くなることで腋窩神経は絞扼され、上腕外側領域に知覚障害、放散痛が生じる可能性があります。

QLS構成筋の触診:小円筋

小円筋は肩甲骨外側縁近位2/3から起始し、上腕骨大結節下面に停止します。
小円筋の筋腹は多くが三角筋に覆われ、 内側の一部のみ三角筋に覆われない部分があります。
座位にて肩甲骨外側縁の近位部に指を置き、外旋運動反復により筋腹を触知できます。

QLS構成筋の触診:大円筋

大円筋は肩甲骨下角の後面から起始し、上腕骨小結節稜に停止します。
大円筋は小円筋の下方にあり、肩関節の内旋に作用します。
背臥位にて肩甲骨下角に指を置き、肩関節90°屈曲位にて内旋運動反復により筋腹を触知できます。

QLS構成筋の触診:上腕三頭筋

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腹臥位にて肩関節90°外転位、肘屈曲位にて肘を伸展させます。肩甲骨外側縁にて上腕三頭筋の筋腹の膨隆部の触知が可能です。

腋窩神経の疼痛再現検査:internal rotationfrom 3rd to 2nd position 

①座位あるいは背臥位を開始肢位とします。
②肢位の変化に伴う肩関節3rd,、2nd内旋可動域を健側と比較します。
解釈:健側と比較し10°以上の可動域の差があれば陽性とします。
*肩関節内旋運動に作用する筋は大円筋・大胸筋・広背筋・肩甲下筋であり、 小円筋は肩関節外旋運動に作用し、挙上位での内旋にて最も伸張されるため、end feelにて筋緊張の程度を確認します。
*肩関節後方関節包の伸張性の評価も可能で、end feelにて筋腹を把持して可動域が改善するか確認し、可動域改善すれば筋由来の制限と考えます。

腋窩神経の疼痛再現検査:external rotation 3rd position 

①座位あるいは背臥位を開始肢とします。
②3rdポジションで肩関節外旋角度を健側と比較し評価します。
解釈:健側と比較し10°以上の可動域の差があれば陽性とします。
*肩関節外旋運動に作用する筋は棘下筋と小円筋で、 大巴筋は肩関節内旋に作用し、挙上位外旋にて最も伸張されるため、end feelにて筋緊張の程度を確認します。
*広背筋も伸張されるため、end feelで触診にて両筋の筋緊張を確認し、筋腹を把持し可動域が改善するかを評価します。

QLS構成筋に対するトリガー組織判別テスト

上腕三頭筋長頭・大円筋・小円筋を対象とし、上腕外側に放散する痛みを対象とする症状とします。

上腕三頭筋長頭:
①座位にて対象者の手関節を背屈、肘関節屈曲、前腕回外位とします。
②そこから肩関節を屈曲し伸張させます。

大円筋:
①背臥位にて上肢を屈曲位とし、セラピストは大円筋を把持して固定します。
②セラピストは上腕骨近位端を把持し、 肩関節の屈曲に伴い外旋させ伸張します。

小円筋:
①肩関節を屈曲・内旋し伸張させます。その際肩甲骨外側縁を内転・下方回旋方向へ止めながら伸張させます。

解釈:QLS構成筋の圧痛消失、上腕外側への放散痛に変化があれば、 QLS構成筋による腋窩神経の絞扼の可能性があります。
腋窩神経は腋窩深部を後方に向かい、肩関節下を通過し、 QLSを通り上腕骨外科頚に沿い上腕骨基部の後面につきます。OLS構成筋の過緊張が腋窩神経に対し機械的刺激を強める可能性があります。それに対し、QLS構成筋のストレッチを行い、前後での変化を確認しています。
*QLS構成筋自体に疼痛が生じている可能性もありますが、その場合は限局した疼痛となります。

腋窩神経に痛みが生じる運動学的要因

腱板構成筋の筋力低下では、肩関節外旋筋は投球動作などにおいて、follow through期に生じる肩関節 水平内転に対してブレーキをかけますが、反復動作により外旋筋群に対するストレスが大きくなります。 外旋筋群の筋力低下は結果的に外旋筋のスパズムを生じさせ、伸張性の低下を引き起こします。そのためQLSの機能的狭小化が起こり、 疼痛を生じる可能性があります。

肩関節伸展筋群の筋力低下では、肩関節伸展筋も外旋筋と同様、投球動作などにおいてfollow through 期で生じる肩関節水平内転に対しブレーキをかける働きがあります。
反復した動作により伸展筋群対するストレスは大きくなります。
伸展筋群の筋力低下は結果的に伸展筋のスパズムを生じさせ、伸張性の低下を招きます。 そのためQLSの機能的狭小化が起こり疼痛が生じる可能性があります。

肩甲胸郭関節の安定性低下では、 IST muscles も肩関節外旋・伸展筋と同様、投球動作などにおいてfollow through期で生じる肩甲骨外転に対してブレーキをかける働きがあります。
IST muscles の筋力低下を代償するように伸展筋や外旋筋の代償が生じ、QLS構成筋に対するストレスが大きくなります。これによりQLS構成筋にスパズムが生じ、QLS の機能的狭小化が起こる可能性があります。

前方関節包の伸張性低下では、 肩関節周囲炎などで、運動時痛を避けるように関節周囲筋が防御収縮し、可動性を犠牲にしていることがあります。特に小円筋、大円筋は肩関節下垂位で短縮し伸張性低下がみられます。 このような伸張性低下によりQLS の機能的狭小化を生じさせます。

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引用・参考文献