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膝外側の痛みの部位の同定法:後外側支持機構と疼痛誘発テスト

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膝外側の痛みの原因の一つとして、膝外側に加わる伸長ストレスがあります。伸長ストレスにより疼痛が発生する場合、後外側支持機構が痛みを引き起こしている部位となっている可能性があります。今回、膝外側の痛みと後外側支持機構の疼痛誘発テストについて、文献を参考にまとめていきたいと思います。

 目次

膝外側の痛みの部位の同定法:後外側支持機構と疼痛誘発テスト

膝外側には伸長ストレス、摩擦ストレス、圧縮ストレスが加わります。
膝外側の伸長ストレスは、膝関節内反が強制された場合です。
膝関節の外側の組織は下腿外旋作用のあるものが多く、下腿外旋のアライメントとなると、膝外側の組織の伸長性が低下し、疼痛の原因となることがあります。
伸長ストレスにより痛みが生じる場合、後外側支持機構(PLS)の問題が考えられます。

後外側支持機構の解剖学と疼痛発生のメカニズム

後外側支持機構(PLS)は静的支持機構であり、外側側副靭帯、弓状靭帯、ファベラ腓骨靭帯、膝窩腓骨靭帯、外側後方関節包からなります。
外側側副靭帯(LCL)は大腿骨外側から起始し、腓骨頭に停止します。作用として膝関節内反制動、外旋制動します。
後外側支持機構のうち、弓状靭帯、ファベラ腓骨靭帯は膝関節後外側の安定性に関与することは少なく、膝窩腓骨靭帯が重要だとの報告がある一方で、後外側支持機構でファベラ欠損例や弓状靭帯が発達している例もあり、組織の欠損や未発達な組織を他の組織の発達により代償していると考えることができます。
後外側支持機構は共同で下腿外旋を制動しているため、下腿外旋が過剰となると、組織に伸長ストレスが加わり、疼痛を引き起こすことにつながります。

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動的支持機構では、膝窩筋があり、脛骨ヒラメ筋線の上方より起始し、大腿骨外側上に停止します。支配神経は脛骨神経で、下腿内旋、膝関節屈曲(伸展)の作用があります。
下腿外旋すると膝窩筋には伸長ストレスが加わります。

後外側支持機構の触診

外側側副靭帯は、大腿二頭筋と同じような走行をしており、膝関節屈曲位で触診が行いやすくなります。
膝窩筋は腓腹筋に覆われているため、ほとんどを体表から触知することは難しいですが、脛骨内側縁でヒラメ筋に近い部分では、ヒラメ筋が覆っていない領域があります。
脛骨内側縁に沿いながら、腓腹筋をよけて脛骨近位部に指を置き、下腿内旋させることにより、深層にて膝窩筋の収縮を感じることが可能です。

後外側支持機構の疼痛誘発テスト:後外側回旋不安定性テスト(PLRIテスト)

①背臥位にて膝関節90°屈曲位を開始肢位とします。
②脛骨上端を把持し、脛骨を後外側方向へ押し込みます。
解釈:健側と比較し、脛骨の過度な後外側への落ち込み(+)で陽性となります。
*膝関節90°屈曲位とすることにより、後外側への不安定性が増大します。また、内旋作用のある膝窩筋の損傷では、さらに過外旋します。

検査結果から考えられること

検査により後外側支持機構に損傷の有無の評価が可能となります。また損傷で後外側回旋不安定性があることで、下腿回旋以上が生じます。
下腿の過外旋アライメントは、後外側支持機構への伸長ストレスを高め、内旋作用のある半膜様筋や膝窩筋の機能低下を引き起こす可能性があります。
腸脛靭帯は股関節外転筋(中・小臀筋)と遠位で連結します。筋の短縮により腸脛靭帯は過緊張となり、下腿を外旋させることとなります。下腿外旋位は腸脛靭帯の緊張をさらに高め、下腿外旋制動作用のある後外側支持機構に伸長ストレスを加えてしまいます。
膝関節の強制内反では、膝外側に伸長ストレスが加わります。膝内反不安定性の存在は、後外側支持機構への伸長ストレスを大きくさせます。

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引用・参考文献